Pregunta clínica

¿Qué dosis de mi fármaco habitual debo prescribir en un paciente con TFG 35 mL/min/1.73 m²? ¿Cuáles debo evitar de plano?

Respuesta directa: los antibióticos β-lactámicos, vancomicina, gabapentinoides, DOACs, metformina y SGLT2i son los que más se prescriben mal en ERC. La regla práctica: nunca confíes en la creatinina sola, calcula TFG con CKD-EPI 2021 (sin coeficiente racial), y para cada fármaco verifica dosis máxima y/o intervalo. Esta guía concentra los ajustes en una sola tabla.

Cómo medir TFG en 2026

Usar CKD-EPI 2021 sin coeficiente racial2 (ecuación recomendada por NKF/ASN desde 2021 y por KDIGO 20241). Las calculadoras online y los reportes de laboratorio mexicanos están migrando, pero todavía conviven varias versiones. Verificar cuál reporta tu laboratorio.

Estimador	Cuándo usarlo	Limitaciones
CKD-EPI 2021 (creatinina sola)	Default en adultos estables	Sobreestima en obesidad sarcopénica
CKD-EPI cistatina C	Sospecha de masa muscular atípica (anciano frágil, anorexia, amputación, paraplejía)	No siempre disponible, costo
CKD-EPI creatinina + cistatina	Discordancia clínica/laboratorio, decisiones de alto stake (donación renal, dosis tóxica)	Mejor estimador, más caro
Cockcroft-Gault	Solo si la ficha técnica del fármaco lo exige (algunos DOACs y aminoglucósidos)	Sobreestima en obesidad, subestima en anciano
Creatinina sola	Nunca para decisiones de dosificación	No estima TFG

No usar el reporte "creatinina normal" como justificación de dosis plena. Una mujer de 75 años, 50 kg, con creatinina 1.0 puede tener TFG real <40 mL/min.

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · El estimador no es academia, cambia decisiones

El cambio a CKD-EPI 2021 sin coeficiente racial no es un detalle académico: pacientes mexicanos antes clasificados con TFG 65 pueden aparecer con TFG 55 al recalcular con la fórmula correcta, y eso reabre la pregunta de si la metformina o el SGLT2i a dosis plena sigue siendo apropiado. Antes de prescribir cualquier fármaco con dosificación sensible a TFG, conviene confirmar qué versión de la fórmula reporta tu laboratorio: la diferencia entre versiones puede ser de 5 a 15 mL/min en pacientes con masa muscular atípica (anciano frágil, paciente amputado, paciente con sarcopenia por desnutrición), y eso cambia categoría de ERC y por tanto decisiones de dosis.

Tabla maestra: 30 fármacos críticos

Antibióticos

Fármaco	TFG ≥60	TFG 30-59	TFG 15-29	TFG <15 / HD	Notas
Amoxicilina	500-1000 mg c/8h	Igual	500 mg c/12h	500 mg c/24h	Bien tolerado
Amoxi-clavulánico	875/125 c/12h	Igual	500/125 c/12h	500/125 c/24h	Riesgo de neurotoxicidad alta dosis
Cefepime	2 g c/8-12h	2 g c/12h	2 g c/24h	1 g c/24h	Dosis FDA verificada. Neurotoxicidad por exceso de dosis (mioclonías, encefalopatía)
Ceftriaxona	1-2 g c/24h	Sin ajuste	Sin ajuste	Sin ajuste	Excreción biliar predominante
Meropenem	1-2 g c/8h	1 g c/12h	0.5 g c/12h	0.5 g c/24h
Piperacilina-tazobactam	4.5 g c/6-8h	3.375 c/6h	2.25 c/6h	2.25 c/8h
Ciprofloxacino	400 mg IV c/12h o 500-750 PO c/12h	250-500 mg c/12h (FDA reduce desde ClCr <50)	250-500 mg c/18-24h	250-500 mg c/24h	Tendinopatía, prolonga QT
Levofloxacino (dosis 750)	750 mg c/24h	750 mg c/48h (FDA, no q24h)	750 mg dosis única, luego 500 c/48h	750 mg única, luego 500 c/48h	Loading + maintenance distinto al cipro
TMP-SMX	1-2 DS c/12h	Igual	Reducir 50% o evitar	Evitar	Hiperkalemia, AKI
Vancomicina IV	Carga 25-30 mg/kg (máx 3 g), luego dosificar para AUC 400-600 mg·h/L	Ajustar por nivel y AUC	Dosis por nivel y diálisis	Carga + dosis post-HD	IDSA 2020 movió de trough 15-20 a AUC 400-600. Siempre niveles, no TFG sola
Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina)	Dosis única diaria	Aumentar intervalo	Usualmente evitar	Evitar	Nefro y ototoxicidad
Nitrofurantoína	100 mg c/6-12h	Evitar si TFG <60	Contraindicado	Contraindicado	Pierde eficacia y se acumula tóxicamente

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · Cefepime: el error más frecuente en hospital

De los antibióticos de esta tabla, el más mal-ajustado en hospitalización suele ser cefepime. El equipo prescribe 2 g cada 8 horas por inercia en una neumonía nosocomial, sin recalcular TFG en un paciente anciano frágil con función renal limítrofe. A las 72 a 96 horas aparecen mioclonías o confusión que se atribuyen a delirium o a ICU psychosis cuando son neurotoxicidad por cefepime acumulado. La prueba diagnóstica más rápida es terapéutica: bajar la dosis al rango ajustado por TFG y observar 24 a 48 horas; si mejora la confusión y desaparecen las mioclonías, era cefepime. No hace falta nivel sérico para confirmarlo, basta la respuesta clínica.

Anticoagulantes y antiagregantes

Fármaco	TFG ≥50	TFG 30-49	TFG 15-29	TFG <15 / HD	Notas
Warfarina	INR objetivo según indicación	Igual	Igual	Igual	Sin ajuste por TFG; mayor sensibilidad en ERC
Apixabán FA	5 mg c/12h (2.5 mg si 2 de 3: edad ≥80, peso ≤60 kg, Cr ≥1.5 mg/dL)	Igual criterio "2 de 3"	Igual criterio "2 de 3"	2.5 mg c/12h en HD (AXADIA-AFNET 8 2023: equiv a VKA)	DOAC con menos eliminación renal (~25%)
Apixabán TVP/TEP	10 mg c/12h x7d, luego 5 mg c/12h	Igual	Evitar	Evitar
Rivaroxabán FA	20 mg c/24h con cena	15 mg c/24h	15 mg c/24h	Evitar
Dabigatrán FA	150 mg c/12h	150 mg c/12h o 110 mg c/12h	Evitar	Contraindicado	DOAC con más eliminación renal (~80%)
Edoxabán FA	60 mg c/24h (evitar si TFG >95 por mayor stroke vs warfarina, FDA box warning)	30 mg c/24h (TFG 15-50)	30 mg c/24h	Evitar (no estudiado <15)	Eliminación renal ~50%; revisar función renal periódicamente
Enoxaparina profiláctica	40 mg sc c/24h	Igual	30 mg sc c/24h	30 mg sc c/24h o HNF	Acumulación con TFG bajo
Enoxaparina terapéutica	1 mg/kg c/12h	Igual	1 mg/kg c/24h	Cambiar a HNF IV	Niveles anti-Xa ideales
Clopidogrel, ASA	Sin ajuste	Sin ajuste	Sin ajuste	Sin ajuste

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · Apixabán 2 de 3: el criterio subaplicado

La regla de los 2 de 3 criterios (edad ≥80, peso ≤60 kg, creatinina ≥1.5) para bajar apixabán de 5 mg a 2.5 mg cada 12 horas en FA suena trivial pero se aplica mal en consulta con frecuencia. El error típico: paciente de 82 años, peso 55 kg, creatinina 1.1, prescrito 5 mg cada 12 horas porque "la creatinina está normal". Cumple dos de los tres criterios (edad más peso) y debería estar en 2.5 mg. La consecuencia clínica de la sobredosis es hemorragia mayor, no ictus mal prevenido. Recomendación práctica: si hay duda, repasar los tres criterios uno por uno antes de cada prescripción nueva o de cada renovación de receta en adulto mayor, no después. Son 30 segundos que evitan un sangrado.

Antidiabéticos

Fármaco	TFG ≥45	TFG 30-44	TFG <30	Notas
Metformina	Hasta 2000 mg/día	Máx 1000 mg/día, monitorizar	Suspender si TFG <30	No iniciar si TFG <45; suspender en agudo (deshidratación, contraste, sepsis)
Empagliflozina (glucemia T2D)	10-25 mg	10-25 mg	No recomendada <30 para glucemia	Para glucosa-control el FDA marca corte en TFG 30
Empagliflozina (IC con FEr o ERC)	10 mg	10 mg	Hasta TFG 20	Indicación CV/renal cubre TFG 20 a 30 (FDA)
Dapagliflozina (glucemia T2D)	10 mg	No recomendada <45 para glucemia	No iniciar	Pierde eficacia glucémica con TFG bajo
Dapagliflozina (IC o ERC)	10 mg	10 mg	Hasta TFG 25	Indicada en ERC y en IC con o sin diabetes
Sitagliptina	100 mg	50 mg	25 mg	Otros DPP-4 también ajustan
Liraglutida, semaglutida	Sin ajuste	Sin ajuste	Sin ajuste, pero datos limitados <15	GLP-1 RA seguros en ERC
Glimepirida	1-4 mg	Empezar 1 mg, titular	Evitar	Hipoglucemia prolongada
Glibenclamida	Evitar en >65 años	Evitar	Contraindicado	Hipoglucemia severa
Insulina	Sin regla fija	Reducir 25%	Reducir 50%	Vida media prolongada en ERC

Analgesia, neuropáticos y otros

Fármaco	TFG ≥60	TFG 30-59	TFG <30	Notas
Paracetamol	500-1000 mg c/6-8h	Igual	Igual (máx 3 g/día si hepatopatía)	Analgésico de elección en ERC
AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketorolaco)	Cortos cursos solamente	Evitar	Contraindicados	AKI, hiperkalemia, retención hídrica
Tramadol	50-100 mg c/4-6h	Reducir frecuencia c/12h	Máx 50 mg c/12h	Evitar en TFG <30 si epilepsia
Morfina	Sin regla fija	Reducir 25%	Evitar	Metabolitos activos acumulan
Oxicodona	Igual	Reducir 25-50%	Reducir 50% o evitar
Tapentadol, hidromorfona	Más seguros que morfina	Ajuste suave	Preferibles a morfina
Gabapentina	300-1200 c/8h	200-700 c/12-24h	100-300 c/24h	Vértigo, mioclonías por sobredosis
Pregabalina	75-150 c/12h	25-75 c/12h	25-50 c/24h
Atorvastatina, rosuvastatina	Sin ajuste atorva; rosu máx 40 si TFG ≥60	Igual atorva; rosu máx 10-20	Atorva preferible; rosu máx 10	Atorvastatina sin ajuste por TFG
IECA / ARA II	Iniciar a dosis baja, monitorizar K+ y Cr	Igual	Continuar si tolera (clave para nefroprotección)	Suspender solo si K+ >5.5 persistente o AKI
Espironolactona	Cuidado con K+	Reducir dosis	Evitar salvo IC con FEr y monitoreo estricto	Hiperkalemia
Digoxina	0.125-0.25 mg	0.0625-0.125 mg	0.0625 mg c/24-48h	Niveles séricos

Fármacos a evitar siempre que se pueda en ERC avanzada

AINEs sistémicos (todos, incluido ketorolaco) salvo que el riesgo-beneficio lo justifique en cuidados paliativos
Nitrofurantoína con TFG <60 (no funciona y se acumula)
Espironolactona con TFG <30 fuera de IC con FEr cuidadosamente monitorizada
Glibenclamida en mayores y/o ERC
Aminoglucósidos salvo necesidad absoluta sin alternativa
Litio salvo que el psiquiatra esté tomando responsabilidad activa del manejo
Contraste yodado electivo sin profilaxis (hidratación) y reevaluación post-procedimiento

Errores comunes en consulta

Dosis plena de cefepime en TFG 25. Causa neurotoxicidad (mioclonías y encefalopatía) en 3-7 días.
Apixabán 5 mg c/12h en mujer >80 años con creatinina 1.6. Cumple dos criterios (edad + creatinina) y debe ir a 2.5 mg c/12h.
Metformina mantenida durante un cuadro agudo (deshidratación, sepsis, contraste). Riesgo de acidosis láctica. Suspender 48 h y reanudar tras función renal estable.
AINEs por dolor lumbar en paciente con TFG 40. Precipita AKI y hospitalización en 1-2 semanas.
Suspender IECA/ARA II ante elevación de Cr 20-30%. Esa elevación es esperada y no es indicación de suspender; suspender solo si K+ >5.5 persistente o Cr >50% del basal.
Vancomicina por TFG sola sin niveles. Subdosis o sobredosis frecuente; siempre niveles valle.
Nitrofurantoína para ITU recurrente en mujer mayor con TFG 50. No alcanza concentración en orina y se acumula tóxicamente.

Cuándo derivar a nefrología

TFG <30 (G4 o G5) sin diagnóstico previo o sin seguimiento estable
Albuminuria categoría A3 (>300 mg/g) persistente
Hematuria persistente sin causa urológica
Caída de TFG >25% en 3-6 meses
Hiperkalemia recurrente >5.5 limitando uso de IECA/ARA II
Anemia (Hb <10), acidosis metabólica o alteraciones del fósforo/calcio en ERC G3b o peor
Cualquier ERC con candidato a trasplante o diálisis

Referencias

[1]KDIGO CKD Work Group. Kidney International (2024). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Suppl 105:4S, S117-S314) PMID: 38490803
[2]Inker LA et al. NEJM (CKD-EPI 2021) (2021). New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race PMID: 34554658
[3]Van Gelder IC, Kotecha D et al. Eur Heart J (2024 ESC AF Guidelines) (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS DOI: 10.1093/eurheartj/ehae176
[4]Heerspink HJL et al. NEJM (DAPA-CKD) (2020). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease PMID: 32970396
[5]Herrington WG et al. NEJM (EMPA-KIDNEY) (2023). Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease PMID: 36331190
[6]Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS et al. American College of Physicians (2007). Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children, 5th edition (ISBN 978-1-930513-76-1) Enlace
[7]ASHP/IDSA/PIDS/SIDP Vancomycin Therapeutic Monitoring Guideline (2020). Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious MRSA Infections (AUC 400-600 target) DOI: 10.1093/ajhp/zxaa036
[8]Reinhold T et al. Circulation (AXADIA-AFNET 8) (2022). Apixaban vs Vitamin K Antagonist Phenprocoumon in Patients on Chronic Hemodialysis PMID: 36335915

Esta guía es información clínica de apoyo para profesionales sanitarios. No sustituye al criterio del médico tratante. La fecha de última revisión refleja la última verificación con literatura vigente.

Ajuste de fármacos en enfermedad renal crónica