Pregunta clínica

¿Cómo elijo la terapia inicial de un paciente con diabetes tipo 2 recién diagnosticado, y cuándo y con qué intensifico, considerando comorbilidades cardiovasculares y renales?

Respuesta directa: metformina sigue siendo la base salvo contraindicación. La decisión clave es si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca o ERC: en esos casos, agregar SGLT2i o GLP-1 RA desde el inicio (no esperar a fallo de metformina). Para todos los demás, metformina sola y reevaluar HbA1c en 3 meses.

HbA1c objetivo: no es 7% para todos

El error más frecuente en consulta es aplicar el objetivo de HbA1c <7% a todos los pacientes. La ADA 20241 establece objetivos individualizados:

Perfil de paciente	HbA1c objetivo	Fundamento
Joven, sin comorbilidades, expectativa de vida larga	<6.5%	Reducción de complicaciones microvasculares a largo plazo
Adulto típico con DM2	<7%	Balance entre control y riesgo de hipoglucemia
Adulto mayor frágil, expectativa <10 años	<8%	Evitar hipoglucemia y polifarmacia
Adulto mayor con demencia o dependencia	<8.5%	Calidad de vida sobre control estricto
ERC G4-G5 o diálisis	7-8.5%	Hipoglucemia + dificultad de medición confiable

Aplicar objetivo estricto en un anciano frágil aumenta hipoglucemia, fracturas y mortalidad. Aplicar objetivo laxo en un joven sano hipoteca su futuro renal y retiniano.

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · Trampa frecuente en consulta de medicina interna

El error contrario es igual de frecuente en práctica real: pacientes de 80 años frágiles tratados al objetivo de 6.5% por inercia, con dos o tres hipoglucemias documentadas y caídas con fractura en el último año. La intervención que rinde más años de vida ajustados por calidad en este perfil no es iniciar un nuevo fármaco sino desintensificar: retirar la glibenclamida, subir el corte de HbA1c a 8% y reducir la dosis de insulina basal. "Tratar menos" se percibe como abandono y "tratar más" como hacer algo, pero clínicamente la balanza es al revés.

Algoritmo de fármaco inicial

La elección ya no se hace solo por HbA1c. Tres preguntas decisorias antes de prescribir metformina sola:

¿Tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (coronariopatía, ictus previo, EAP)?
¿Tiene insuficiencia cardíaca (sobre todo con FEr)?
¿Tiene enfermedad renal crónica con TFG <60 o albuminuria >30 mg/g?

Si la respuesta es "sí" a cualquiera de las tres, agregar SGLT2i o GLP-1 RA desde el inicio, junto con metformina (si la TFG lo permite). No esperar al fallo de metformina monoterapia.

Cuándo SGLT2i y cuándo GLP-1 RA

Característica	Prefiere SGLT2i	Prefiere GLP-1 RA
IC con FEr	✓ Empagliflozina, dapagliflozina	—
ERC con albuminuria	✓ Dapagliflozina, empagliflozina	— secundaria
ECV aterosclerótica	Ambas opciones válidas	✓ Liraglutida, semaglutida
Obesidad relevante	Pérdida modesta (2-3 kg)	✓ Mayor pérdida (4-6 kg con semaglutida)
Costo en México	Menor (especialmente empagliflozina genérica)	Mayor, sobre todo semaglutida sc
Preferencia oral vs inyectable	Oral	Mayoría inyectable (semaglutida oral disponible)
TFG <30	Empagliflozina aprobada hasta TFG 20	GLP-1 RA seguros a cualquier TFG
Riesgo de cetoacidosis (delgado, alcohol, ayuno)	Evitar	Seguro

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · Default razonado en consulta privada mexicana 2026

Un default razonado en consulta privada mexicana para un paciente con DM2 más ECV o IC es empagliflozina genérica (alrededor de 700 a 900 MXN al mes en 2026), porque cubre la indicación cardiovascular sin la barrera de costo de semaglutida ni la inyección. Para obesidad como problema clínico dominante con prioridad de pérdida de peso, la escalada a semaglutida subcutánea queda condicionada al bolsillo del paciente. Liraglutida raramente es primera línea en 2026: semaglutida es superior en eventos cardiovasculares y en pérdida de peso, y la diferencia de costo entre ambas es menor que la diferencia clínica.

Si no aplica ninguna de las tres preguntas

Metformina monoterapia. Reevaluar HbA1c en 3 meses. Si fuera de objetivo:

Sumar SGLT2i o GLP-1 RA si hay obesidad (efecto adicional sobre peso)
Sumar inhibidor DPP-4 si la prioridad es bajo costo y bajo riesgo de hipoglucemia
Sumar sulfonilurea solo si hay barrera económica fuerte (glimepirida es la opción razonable, evitar glibenclamida en ancianos por hipoglucemia prolongada)
Evitar pioglitazona si hay IC, riesgo de fracturas o antecedente de cáncer de vejiga

Cuándo agregar insulina

Considerar insulina basal cuando:

HbA1c >9-10% al diagnóstico, especialmente con síntomas catabólicos (poliuria, pérdida de peso, cetonas)
Falla a 2-3 fármacos no insulínicos en combinación
Glucemia en ayuno persistentemente >180 mg/dL
Pacientes críticos hospitalizados (insulina IV o esquema basal-bolus)

Empezar con dosis baja (0.1-0.2 UI/kg/día) de insulina glargina o detemir nocturna, ajustar 2 UI cada 3 días según glucemia en ayuno objetivo (90-130 mg/dL). En México, glargina U-100 está cubierta en IMSS y ISSSTE; las análogas de segunda generación (degludec, glargina U-300) son particulares.

Borrador clínico · Pendiente de revisión del Dr. Luque · Cuándo conviene retrasar la insulina aunque la guía la indique

La indicación de insulina basal con HbA1c por encima de 9 o 10% al diagnóstico es correcta, pero hay dos contextos donde retrasar una o dos semanas puede mejorar el resultado a largo plazo. El primero: paciente recién diagnosticado con HbA1c 10-11% sin catabolismo (sin cetonas, sin pérdida significativa de peso) y con expectativa de buena adherencia, donde la combinación metformina más SGLT2i más GLP-1 RA puede bajar 2-3% de HbA1c en 6 semanas y a veces evita iniciar insulina del todo. El segundo: paciente sin educación previa sobre hipoglucemia, donde una semana de educación con enfermera y automonitoreo antes de iniciar insulina previene la primera hipoglucemia severa, que es la que rompe la adherencia para siempre.

Disponibilidad real en México

Fármaco	IMSS / ISSSTE	Particular	Costo aproximado mensual
Metformina 500-850 mg	✓ Cuadro básico	$50-150 MXN	Genérico ampliamente disponible
Glibenclamida	✓	$80 MXN	Cuidado en ancianos (hipoglucemia)
Sitagliptina (DPP-4)	Variable	$700-1,200 MXN
Empagliflozina (SGLT2i)	✓ Cuadro IMSS desde 2022	$700-1,500 MXN	Genérico desde 2024
Dapagliflozina	Particular	$1,200-1,800 MXN
Liraglutida (GLP-1)	Particular	$2,500-3,500 MXN	Inyección diaria
Semaglutida sc (Ozempic)	Particular	$4,000-5,500 MXN	Inyección semanal
Insulina NPH y regular	✓	$200-400 MXN
Glargina U-100 (Lantus genérico)	✓	$600-1,000 MXN

Esta tabla cambia: el cuadro básico del IMSS se actualiza, y los genéricos de SGLT2i están bajando precios rápidamente. Verificar el cuadro vigente del centro hospitalario antes de prescribir.

Cuándo derivar a endocrinología

DM tipo 1 sospechada en adulto (LADA): péptido C bajo, anti-GAD positivo, fenotipo delgado
HbA1c >10% pese a doble o triple terapia oral bien adherida
Hipoglucemias recurrentes inexplicadas
Embarazo planificado o cursando con diabetes
Sospecha de diabetes monogénica (MODY) en jóvenes con historia familiar fuerte sin obesidad
Manejo perioperatorio complejo

Errores comunes en consulta

Aplicar HbA1c <7% al adulto mayor frágil. El daño por hipoglucemia supera al beneficio del control estricto.
No revisar TFG antes de prescribir metformina. Metformina es segura hasta TFG 30 con ajuste de dosis. Suspender solo si TFG <30 o evento agudo.
Iniciar sulfonilurea de primera línea por costo. SGLT2i genéricos ya tienen precio similar y mucho mejor perfil cardiovascular y renal.
No medir albuminuria anualmente. Es el mejor predictor de progresión renal y el gatillo para iniciar SGLT2i o IECA/ARA II.
Esperar a "fallar metformina" en pacientes con ECV o IC. La evidencia de SGLT2i2 y GLP-1 RA3 es para reducir eventos, no para bajar HbA1c. Iniciarlos pronto.

Pendiente para el seguimiento

En cada visita de control de DM2, los siete checks rápidos:

HbA1c (cada 3-6 meses)
Tensión arterial (objetivo <130/80)
Albuminuria y TFG (anual)
Perfil lipídico (anual o tras cambio de estatina)
Examen del pie (anual con monofilamento)
Fondo de ojo (anual)
Adherencia y efectos adversos de cada fármaco

Una visita de 15 minutos cabe si están preordenados los labs antes de la consulta y el paciente trae registro de glucemias capilares o CGM si lo usa.

Referencias

[1]American Diabetes Association (2024). Standards of Care in Diabetes 2024 DOI: 10.2337/dc24-S001
[2]Zinman B et al. NEJM (EMPA-REG OUTCOME) (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes PMID: 26378978
[3]Marso SP et al. NEJM (LEADER) (2016). Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes PMID: 27295427
[4]Marso SP et al. NEJM (SUSTAIN-6) (2016). Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes PMID: 27633186
[5]Heerspink HJL et al. NEJM (DAPA-CKD) (2020). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease PMID: 32970396
[6]Davies MJ et al. Diabetes Care / Diabetologia (ADA/EASD 2022 consensus) (2022). Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the ADA and EASD PMID: 36148880
[7]KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline (2022). KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD DOI: 10.1016/j.kint.2022.06.008

Esta guía es información clínica de apoyo para profesionales sanitarios. No sustituye al criterio del médico tratante. La fecha de última revisión refleja la última verificación con literatura vigente.

Diabetes tipo 2 en medicina interna: algoritmo 2026